В случае, если в карточке образцов подписей организации указан как юридический, так и фактический адрес, то в заявлении нужно указывать фактический адрес.

ЗАЯВЛЕНИЕ
	Коды	
на резервирование/открытие (закрытие) лицевого счета

При наличии

(нужное подчеркнуть)	Форма по КФД	0531368	
от «	17	»	января	20	20	г.	Дата	17.01.2020	
Наименование юридического лица	Открытое акционерное общество «Связист»	по Сводному
реестру	состоит из 8 знаков	
		ИНН	1234567890	
		КПП	123456789	
Адрес юридического лица	115001, г. Москва, ул. Ленина, д. 45			
Территориальный орган Федерального казначейства	Управление Федерального казначейства по г. Москве	по КОФК	7300	
Наименование бюджета	Федеральный бюджет	по ОКТМО	00000001	

Указать наименование документа-основания (государственный контракт, контракт, договор, соглашение) и соответствующие реквизиты в табличной части

ПРОШУ
	
При наличии

зарезервировать лицевой счет для осуществления расчетов с:		
Наименование заказчика	Общество с ограниченной ответственностью «Бордос»	по Сводному реестру	состоит из 8 знаков	
		ИНН	0123456789	
V	открыть лицевой счет		
		Номер лицевого счета *		
Основание для открытия лицевого счета	Договор	Номер	1234	
	(наименование документа-основания)	Дата	09.01.2020	
		Идентификатор	состоит из 20 или 25 знаков	
	закрыть лицевой счет в связи с:		
		Номер лицевого счета		

Повторить наименование и реквизиты документа-основания

	Номер		
(причина закрытия лицевого счета, наименование документа-основания)	Дата		
Приложения:	1.  Договор № 1234 от 09.01.2020

2.  

Руководитель юридического 
лица (уполномоченное лицо)	Директор				Иванов И.И.	
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер юридического лица (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)
«	17	»	января	20	20	г.	

На обороте
Отметка территориального органа Федерального казначейства
о резервировании лицевого счета			

об открытии (закрытии) лицевого счета			
(нужное подчеркнуть)
Руководитель (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный 								
исполнитель	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

«		»		20		г.